Couverture d'assurance pour les articles adaptés

Les personnes atteintes du syndrome dup15q peuvent avoir besoin d'une variété d'équipements adaptés pour assurer leur sécurité, aider leurs soignants à fournir des soins appropriés et à soutenir l'indépendance.

Conseils d'assurance

Voici quelques conseils d'assurance de Complexchild.com - Certains articles adaptatifs ou d'autres technologies d'assistance peuvent être couverts par Medicaid ou une assurance privée tant qu'ils répondent à un besoin médical. Certains organismes publics, organisations caritatives ou organismes de financement privés peuvent participer au coût de l'évaluation et/ou de l'équipement. Vérifiez si votre état ou votre assureur a des directives spécifiques qui doivent être respectées.

 Processus de demande d'assurance :

Demandez au médecin de votre enfant d'écrire un texte de nécessité médicale et d'inclure le vôtre.

Soumettre une lettre de nécessité médicale

• Incluez tous les diagnostics de votre enfant dans le premier paragraphe, en notant les symptômes qui sont pertinents pour avoir besoin de l'élément adaptatif. 
  • Les diagnostics spécifiques qui sont utiles pour obtenir des éléments adaptatifs doivent être mis en évidence, notamment :
    • Affections musculaires (hypotonie)
    • Trouble épileptique
    • Trouble du mouvement
    • L'incapacité de communiquer verbalement
    • Déficience cognitive ou déficience intellectuelle
    • Troubles graves du comportement
    • Comportements d'automutilation
    • Problèmes d'équilibre (y compris l'incapacité de s'asseoir ou une démarche instable)

• Incluez un court paragraphe expliquant pourquoi les produits disponibles pour le grand public ne fonctionnent pas. 
• Ensuite, vous devez prouver que toutes les fonctionnalités que vous demandez sont médicalement nécessaires. Ne mentionnez pas un modèle ou une marque en particulier. Énumérez simplement les caractéristiques dont vous avez besoin sur le plan médical et expliquez chacune d'entre elles.  
• Il peut également être très utile d'expliquer comment l'article adaptatif gardera votre enfant hors de l'hôpital en prévenant les problèmes médicaux.
• Vous pouvez maintenant déclarer que l'article que vous voulez répond à tous les besoins médicaux de votre enfant.

Si possible, joignez à la fois une évaluation cognitive/comportementale de votre enfant (le cas échéant) et une évaluation physique de votre enfant réalisée par des professionnels. Si vous ne disposez pas de ces évaluations, demandez au physiothérapeute de votre enfant ou à un autre professionnel de la santé de rédiger un résumé pour vous en utilisant une échelle standard. Votre médecin peut également résumer les évaluations précédentes de votre enfant dans la lettre.

Selon votre assurance et votre fournisseur, cette étape peut varier quelque peu. Certaines familles peuvent soumettre tous les documents nécessaires directement à leur assureur. D'autres devront le soumettre par l'intermédiaire d'un fournisseur d'équipement. Vous devrez peut-être également soumettre une ordonnance de votre médecin et d'autres informations.

Medicaid ou dispense médicale : programme EPSDT

Pour ceux d'entre vous qui ont des enfants sous Medicaid ou une dispense de Medicaid, il existe des protections supplémentaires qui peuvent vous aider à obtenir les articles que vous voulez et dont vous avez besoin. Il existe une garantie fédérale, appelée Programme de dépistage, diagnostic et traitement précoces et périodiques (EPSDT) qui oblige les États à couvrir tout article ou service qu'un médecin a jugé médicalement nécessaire dans le cadre du plan de traitement d'un enfant. Assurez-vous que votre lettre mentionne que le ou les éléments adaptés font partie intégrante du plan de traitement de votre médecin pour le diagnostic spécifique de votre enfant et doivent être couverts par l'EPSDT. Inclure les mots « plan de traitement » et « EPSDT », ainsi que le diagnostic spécifique de votre enfant dans une phrase alertera l'État que vous connaissez vos droits en vertu de la loi fédérale et que vous vous attendez à ce qu'il s'y conforme.

Attendez-vous à un refus et soyez prêt à faire appel

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